Formulaire personne nécessitant une attention particulière

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Âge

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Femme

Homme

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Taille (obligatoire)

Où dort la personne (obligatoire)

Premier étage

Deuxième étage

Sous-sol

Handicap (obligatoire)

Autonomie (obligatoire)

Bonne

Moyenne

Lourde

Oxygène

Oui

Non

Bonbonne

Oui

Non

Nom (obligatoire)

Téléphone (obligatoire)

Lien avec la P.N.A.P.

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